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民警患肝癌 人保大病险拒赔 2017-08-28 09:17  来源:中国消费者报  苏冰杰 本报记者 耿记安 ︳ 我要分享

谢正军/图


  ◆【被投诉对象】中国人民财产保险股份有限公司郑州市金水支公司
  ◆【投诉主题】保险公司承保前未要求投保人体检,其患肝癌后却以曾患乙肝为由拒绝理赔
  ◆【投诉人】郑州民警水树华
  近年来,重大疾病的发病率越来越高,不少单位会选择为单位职工购买包含重大疾病险在内的职工人身保险,为职工的健康、安全提供一份保障。曾获得“全国优秀人民警察”称号的河南郑州民警水树华近日向《中国消费者报》投诉,不久前他因患肝癌住院,本以为单位为其投保的包含大病险的职工人身保险能为其提供一份保障,没想到却收到保险公司拒赔的消息。
  消费者投诉
  患肝癌遇理赔难
   8月15日晚,《中国消费者报》记者接到郑州市公安局文化路分局治安大队民警水树华的电话投诉。
   今年5月,水树华因为腹部不适到医院就医,被医生诊断为原发性肝癌,随后及时做了手术,前后花费7万余元。出院后,水树华得知单位之前为他在中国人民财产保险股份有限公司(以下简称人保公司)郑州市金水支公司购买了职工人身保险,首患包括肝癌在内的40多种重大疾病可获得最高30万元的理赔。水树华联系保险公司申请理赔,保险公司却以其“以前因患乙肝住过院,这次所患肝癌不算首次患病”为由拒绝理赔。
   “这次患病的治疗花费,大多都是借亲戚的。医保只报销了一半,剩余的都是自己支付的。妻子没工作,孩子今年刚考上大学,我每个月5000多元工资,现在一边治病,一边支付家庭的开销,很吃力。”水树华对记者说。
   水树华认为,肝癌是重大疾病,而乙肝不是重大疾病,并非所有患乙肝的人都会患肝癌,并且自己之前患的乙肝早在1998年已经转为阴性,近年来多次体检的相关指标也显示正常,人保公司以其有乙肝病史拒赔,不合理。
  记者调查
  未收到书面拒赔文件
   8月16日上午,《中国消费者报》记者驱车赶往郑州市人民路上河南中医学院第一附属医院,见到了正在接受治疗的水树华,此时他正在家属的陪伴下办输液。
   记者通过其提供的材料了解到,今年3月1日,郑州市公安局作为投保人与保险人——人保公司金水支公司签订了《郑州市公安局职工人身保险项目合同》,为全市1万多名职工办理了人身保险续保手续。每人每年保费为450元,保额为30万元,投保范围为包括肝癌在内的40种重大疾病,合同自签署之日起立即生效。
   水树华表示:“6月7日,我与人保公司郑州市金水支公司理赔服务部联系,其主管周某让我提供相关资料,6月19日我按照要求提交了全部资料。6月27日,周某打电话告诉我说拒赔了,原因是我以前患过乙肝,这次所患肝癌和之前的乙肝有关系。”“我再看看他们的合同,其中并没有说原来患乙肝的就不能参加重大疾病保险,投保前也没让我去体检。单位投保后,该公司都已经收了一年的保费而且又重新续保了(记者注:该保险为郑州市公安局于2016年3月为郑州所有民警首次投保,2017年3月1日续保),现在却以这种理由来拒赔。”“7月15日,我拨打人保公司全国客服电话95518进行了投诉。过了10天,7月25日,周某给我打电话说,让我打95518取消投诉后,她才能受理我的理赔申请。8月9日,我又打保监会电话12378反映了相关情况。现在药费每月花费9000多元,而我每月工资才5359元,连吃药费用都不够,这种情况已经持续了两个多月。”说到这,水树华有些激动。
   水树华告诉记者,周某只是口头告知他拒赔,还建议他走仲裁或诉讼渠道,并未向其提供拒赔的书面文件。
  险企反馈
  承保前确未要求体检
   采访中,记者了解到,多年来,水树华一直从事社区警务工作,先后获得全国、省、市优秀人民警察,郑州市遵守职业道德十佳标兵郑州绿城卫士等诸多荣誉,两次荣立三等功。
   郑州市公安局为水树华投保的人身保险中包含的大病保险到底是否应该理赔?8月16日下午,记者先后致电人保公司河南省、郑州市、金水区相关机构联系采访。
   8月17日下午4点左右,记者接到一位自称是人保公司郑州分公司办公室人员打来的电话,称水树华的保险理赔问题已经“圆满解决”。记者追问是什么处理结果,对方表示保密。
   随后记者来到人保公司郑州分公司办公大楼,该公司负责郑州市公安局职工人身保险业务项目的杨经理接受了记者的采访。
   杨经理表示,水树华十年前便有乙肝病史,多年来媒体对其先进事迹的新闻报道中也多次提及其患有肝硬化仍带病坚守岗位,不能排除水树华入保前已身患肝癌的可能,因此针对郑州市公安局为其投保的“人身保险中的大病保险”,该公司不能理赔。
   杨经理强调,针对水树华目前面临的困境,该公司和郑州市公安局正在想办法用其他方式解决,“但绝不是理赔和赔偿的概念”。
   记者追问:“既然人保公司认为水树华的身体状况不符合《郑州市公安局职工人身保险项目合同》的参保和理赔要求,为什么承保时没有要求水警官体检,且已经收取两年的保险费用?如果收了保费视为保险合同生效的话,人保公司为何又不履行理赔责任?”
   杨经理就此解释,《郑州市公安局职工人身保险项目合同》属于郑州市公安局的招标保险项目,人保公司中标不容易,无法要求全市1万多名民警体检。记者又问这样做是否违反了《保险法》相关规定,杨经理没有正面回答。
  专家分析
  人保公司拒赔缺乏诚信
   8月18日,针对上述投诉及调查情况,河南省消费者协会投诉部主任李汉生在接受记者采访时分析认为,水树华警官的保险是由单位统一购买,保险公司在投保之初应当详细向被投保人询问或通知被投保人进行健康体检的方式,获取被投保人真实健康状况,之后认为可以投保的才能进行承保。而该起投诉中,人保公司并未履行上述程序,自身明显存在过错。水树华被诊断出肝癌后要求理赔时,人保公司以其有乙肝病史为拒绝理赔的理由显然站不住脚,理当按照保险条款进行赔付。
   河南浩盈律师事务所葛瑞律师在接受《中国消费者报》记者采访时表示,上述纠纷的主要焦点涉及投保人的如实告知义务。根据《保险法》第十六条第一款的规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”从上述规定可以看出,《保险法》规定,保险告知采用询问告知的原则,保险人或其保险代理人没有询问的,投保人或被保险人没有义务告知。人保公司在办理郑州市公安局职工人身保险业务时,应该能够预见到不要求被保险人体检而应承担的合同风险和后果,其承保前未向相关职工询问健康情况也未要求其体检,存在把关不严之责。
   郑州大学法学院副教授曹明睿分析认为,上述投诉中,保险公司承保时不认真履行程序,出险后又找理由拒赔,其行为缺乏最基本的诚信。就此,投保人不仅可以要求理赔,还有权就其行为向监管部门进行投诉举报。
   水树华的大病保险能否理赔,还关系到郑州市公安局1万多名投保职工的保险权益能否得到保障的问题。对于此事进展,《中国消费者报》将继续关注。

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责任编辑:hnadmin
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